精誠醫(yī)學(xué)情報中心通訊 第4期

特定藥物的生物等效試驗設(shè)計（二）

01特殊注射劑

特殊注射劑，包括脂質(zhì)體、靜脈乳、微球、混懸型注射劑等。很多特殊注射劑品種需要進行體內(nèi)和體外試驗來證明與參比制劑的等效性。以脂質(zhì)體類注射劑為例，證明脂質(zhì)體類藥物仿制與參比之間的生物等效性存在兩方面的難點[1]：一是給藥后原料藥通常以多種形式(包埋形式、游離形式等)存在于體循環(huán)和靶部位，識別與治療最相關(guān)的存在形式是確立生物等效性的關(guān)鍵；二是體循環(huán)中的藥物濃度水平不一定能反映出靶部位的藥物濃度。因此在這些品種的生物等效性指南中，除了基于藥代動力學(xué)終點的體內(nèi)生物等效性研究之外，還必須進行包括體外釋藥研究等理化檢測，來確立理化檢測指標與靶部位藥物濃度及藥效作用之間的相關(guān)性。

截至2018.01.01，F(xiàn)DA在其網(wǎng)站中已公布了1412個單項品種的生物等效性指導(dǎo)意見，EMA在其網(wǎng)站中已公布了48個單項品種的生物等效性指導(dǎo)意見。其中FDA涉及注射劑的指導(dǎo)原則有34個品種共36個指導(dǎo)原則，EMA涉及注射劑的指導(dǎo)原則有1個品種，見表1。

目前我國尚無明確針對特殊注射劑(如脂質(zhì)體、靜脈乳、微球、混懸型注射劑等)的生物等效性指導(dǎo)原則。FDA和EMA有針對特定品種的指導(dǎo)原則，但并無一般性的指導(dǎo)原則。國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心（CDE）于2017年12月22日發(fā)布了《已上市化學(xué)仿制藥(注射劑)一致性評價技術(shù)要求(征求意見稿)》，文件指出，對FDA和EMA已公布指導(dǎo)原則的特定注射劑品種，建議參照FDA或EMA技術(shù)要求開展與參比制劑的對比研究。

下文主要介紹兩性霉素B脂質(zhì)體注射液的生物等效試驗設(shè)計。

兩性霉素B脂質(zhì)體

脂質(zhì)體藥物作為一種新型給藥系統(tǒng)，具有較好的對疾病部位的靶向性、改善藥動學(xué)性質(zhì)或降低不良反應(yīng)等方面的優(yōu)勢[2]。

兩性霉素B脂質(zhì)體目前主要有三種劑型[3]：①兩性霉素B脂質(zhì)體(AmBisome)—將兩性霉素B包裹在含帶飽和脂肪酸側(cè)鏈的磷脂和膽固醇的脂質(zhì)微粒中。②兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物(Abelcet，ABLC)—兩性霉素B與磷脂復(fù)合物構(gòu)成帶狀結(jié)構(gòu)。③兩性霉素B膠狀分散劑(Amphocil，Amphotec，ABCD)：兩性霉素B與膽固醇硫酸酯結(jié)合形成小素B脂質(zhì)片狀物。這些脂類制劑由于改變了藥理學(xué)的分布，既保留了兩性霉素B的高度抗菌活性，又降低了其毒性。

FDA于2016年01月發(fā)布了《兩性霉素B脂質(zhì)體注射液生物等效性試驗指導(dǎo)意見草案》，查詢網(wǎng)址為：

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM384094.pdf.

受試脂質(zhì)體和參比脂質(zhì)體：具有相同的藥物成分、具有等效的脂質(zhì)體特征，包括脂質(zhì)體組成，脂質(zhì)體大小分布，片層數(shù)，表面電位或電荷，脂雙層相變和體外滲漏率。FDA指導(dǎo)原則建議開展體內(nèi)和體外研究來證明其生物等效性。

以下簡單介紹其體內(nèi)研究設(shè)計。

研究類型：體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。

研究設(shè)計：FDA指導(dǎo)原則建議采用“平行組或雙向交叉”設(shè)計。細胞毒性藥物如兩性霉素B（見21CFR 320.31）在進行生物等效性研究之前，需要提交生物研究新藥申請（Bio-IND）。

給藥劑量：FDA指導(dǎo)原則建議醫(yī)生根據(jù)RLD標簽建議適合患者需要的合適劑量，規(guī)格為50 mg/瓶。

受試者選擇：FDA指導(dǎo)原則建議根據(jù)RLD標簽，需要兩性霉素B治療的患者為受試者。FDA不建議采用健康受試者進行研究。排除標準包括不到18歲、孕婦或哺乳期婦女、對常規(guī)或脂質(zhì)體兩性霉素B配方的任何組分有過敏反應(yīng)史、血清肌酐濃度大于正常上限（ULN）的兩倍，AST或ALT值大于ULN的10倍。入選受試者的例數(shù)應(yīng)足以使生物等效性評價具有足夠的統(tǒng)計學(xué)效力。

血液采樣：對于每個期間，建議在全PK采樣日之前測量兩個或三個谷濃度，以確保達到穩(wěn)態(tài)。在采集血液樣本當天，應(yīng)收集一系列血液樣本以評估濃度-時間曲線。

生物等效性評價：待測分析物為血漿中游離兩性霉素B（脂質(zhì)體未結(jié)合）和脂質(zhì)體包封的兩性霉素B。應(yīng)用于評估多劑量試驗的生物等效性的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)包括，個體和平均血藥濃度水平、個體和平均的最低水平（Cmin ss）、個體和平均的最高水平（Cmax ss）、個體和平均穩(wěn)態(tài)AUCinterdose（AUCinterdose是在穩(wěn)態(tài)時給藥間隔的AUC）、個體和平均波動比率[=100*(Cmax ss – Cmin ss)/Caverage ss]、個體和平均到達峰值的時間。log-AUC和Cmax應(yīng)使用方差分析進行統(tǒng)計分析。藥代動力學(xué)參數(shù)（AUC和Cmax）的幾何平均數(shù)之比的90%置信區(qū)間應(yīng)在80-125%之間。應(yīng)評估受試藥品的波動與參比藥品的波動的相似性。也應(yīng)統(tǒng)計分析最低濃度數(shù)據(jù)以核實在周期1和周期2藥代動力學(xué)取樣之前是否達到了穩(wěn)態(tài)。

體內(nèi)試驗豁免申請：FDA指導(dǎo)原則認為不適用。

注意事項：FDA指導(dǎo)原則建議采用安全監(jiān)測措施，如①女性妊娠試驗，②腎，肝和造血功能的實驗室評估，③血清電解質(zhì)（特別是鎂和鉀）的基礎(chǔ)水平和研究過程中水平監(jiān)測。每位合格的患者應(yīng)以固定的24小時間隔接受相同劑量的兩性霉素B脂質(zhì)體注射治療。在BE研究期間用劑量調(diào)整的方式來排除患者。對于交叉研究，患者可以接受受試制劑（治療A）或參比制劑（治療B）5天（第1-5天），然后轉(zhuǎn)用其他治療5天（第6-10天）。兩種治療之間不需要清洗期。

研究期間患者應(yīng)接受自己建立的兩性霉素B脂質(zhì)體給藥方案。研究完成后，繼續(xù)使用他們的兩性霉素B脂質(zhì)體注射劑量方案。研究期間患者的聯(lián)合用藥應(yīng)保持完全相同。只要不妨礙患者的護理，研究對象每天可以給予標準的非高脂肪飲食。或者，在研究期間每天在標準（非高脂肪）早餐后兩小時開始治療。此外，避免與靜脈內(nèi)脂肪乳劑（如TPN）的同時治療，因為這可能會改變兩性霉素B脂質(zhì)體注射液的藥代動力學(xué)（PK）譜。

02長半衰期藥物

國際上對長半衰期藥物的定義不是非常統(tǒng)一，但一般指的是半衰期超過24 h的藥物。各國及組織通常允許使用Cmax和適當截取的AUC來描述藥物濃度的峰值和總暴露量；FDA明確表明對于半衰期較長的(24 h以上)藥物，如果藥物分布和清除個體內(nèi)變異較大，則不能截取部分AUC來評價藥物暴露量[4]。

目前，中國藥學(xué)會組織翻譯的FDA《特定藥物的生物等效性指導(dǎo)原則》中涉及長半衰期藥物指導(dǎo)原則約有45個品種規(guī)格，具體見表2。其中涉及我國進行仿制藥質(zhì)量與療效一致性評價的首批289品種的有：阿立哌唑口崩片、阿立哌唑片、阿奇霉素緩釋混懸劑、氨苯砜片、華法林片、枸櫞酸他莫昔芬片、鹽酸胺碘酮片、左甲狀腺素鈉片。

我國2016年發(fā)布的《以藥動學(xué)參數(shù)為終點評價指標的化學(xué)藥物仿制藥人體生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》對長半衰期藥物的生物等效性有以下要求：

對于半衰期較長的口服常釋制劑，若試驗設(shè)計了足夠長的清洗期，仍然可以采用單次給藥的交叉試驗設(shè)計進行生物等效性研究。交叉試驗難以實施時，可采用平行試驗設(shè)計。無論交叉設(shè)計還是平行設(shè)計，均應(yīng)有足夠長的生物樣品采集時間，以覆蓋藥物通過腸道并被吸收的時間段?？煞謩e用Cmax和適當截取的AUC來描述藥物濃度的峰值和總暴露量。如對于藥物分布和清除個體內(nèi)變異較小的藥物，可用AUC0-72hr來代替AUC0-t或AUC0-∞。但對于藥物分布和消除個體內(nèi)變異較大的藥物，則不能采用截取的AUC評價生物等效性。

下文主要介紹阿奇霉素和鹽酸美金剛的生物等效試驗設(shè)計。

阿奇霉素

阿奇霉素（Azithromycin，AZM）是第一個氮環(huán)內(nèi)醋類半合成抗生素，與紅霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機制具有共同點，屬抑菌性抗生素，其對酸穩(wěn)定，半衰期長，有較高的生物利用度。阿奇霉素組織分布廣泛，組織內(nèi)濃度為同一時間血濃度的10-100倍?？诜o藥以上以原形經(jīng)膽道排出，尿回收率為4.5%[5]。它可通過與細菌核糖核蛋白體的50s亞單位結(jié)合妨礙肽鏈的延長，影響細菌蛋白合成而達到抑菌作用。臨床用于各種敏感性細菌引起的上呼吸道感染、泌尿道感染和皮膚軟組織感染。干混懸劑作為一種新劑型，口服吸收良好。制成干混懸劑后顆粒分布均勻，進人胃腸道后分布面積大吸收快、生物利用度高，同時可避免片劑難吞服的缺點。

FDA于2008年07月發(fā)布了《阿奇霉素（緩釋混懸劑）生物等效性試驗指導(dǎo)意見草案》，查詢網(wǎng)址分別為：

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM082807.pdf.

試驗類型：FDA指導(dǎo)原則建議只進行空腹試驗。

試驗設(shè)計：FDA指導(dǎo)原則建議采用“單劑量、雙向交叉”的體內(nèi)試驗設(shè)計。

給藥劑量：FDA指導(dǎo)原則建議2 mg。

受試者選擇：FDA指導(dǎo)原則建議入選人群為健康男性和女性，一般人群。還應(yīng)滿足以下要求，包括年齡在18歲以上(含18歲)；應(yīng)涵蓋一般人群的特征，包括年齡、性別和種族；如果藥物擬用于兩種性別，那么研究入選的男性和女性應(yīng)占相似的比例；如果藥物主要適用于老年人群，那么入選受試者應(yīng)盡可能多地選擇老年人(60歲以上的人)；入選受試者的例數(shù)應(yīng)足以使生物等效性評價具有足夠的統(tǒng)計學(xué)效力，但并不要求所劃分的亞組也滿足統(tǒng)計學(xué)要求(一般不鼓勵劃分亞組進行統(tǒng)計分析)。

體內(nèi)試驗豁免申請：FDA指導(dǎo)原則指出不適用于此藥物。

生物等效性評價方法：待測分析物為血漿中阿奇霉素。藥代動力學(xué)參數(shù)（AUC和Cmax）的幾何平均數(shù)之比的90%置信區(qū)間應(yīng)在80-125%之間。

美金剛

鹽酸美金剛（memantine hydrochloride）是第一個用于治療中、重度阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease，AD）的N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）拮抗劑，可抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的過度釋放、減輕因谷氨酸過度釋放、鈣離子過多所致的神經(jīng)元細胞中毒、損傷和死亡，從而改善癡呆病人的癥狀和功能[6]。

《可豁免或簡化人體生物等效性（BE）試驗品種（第二批）》（2018年第136號）中明確鹽酸美金剛片為可申請豁免人體BE品種，規(guī)定“根據(jù)《人體生物等效性豁免指導(dǎo)原則》（2016年第87號）申請豁免BE研究，采用藥學(xué)方法評價一致性。申請人應(yīng)自證藥物的BCS分類，申請BCS 1類豁免的仿制制劑，滲透性數(shù)據(jù)可引用已公布參比制劑說明書中的信息作為支持性數(shù)據(jù)；申請BCS 3類豁免的仿制制劑應(yīng)與參比制劑處方完全相同，各組成用量相似?！倍}酸美金剛緩釋膠囊并不在豁免之列。

FDA于2014年12月發(fā)布的《鹽酸美金剛（緩釋膠囊）生物等效性試驗指導(dǎo)意見草案》，查詢網(wǎng)址分別為：

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM296903.pdf。

試驗類型：FDA指導(dǎo)原則建議除需要常規(guī)空腹和餐后體內(nèi)生物等效性試驗外，還需進行“空腹，撒布性藥物生物等效性研究”（空腹狀態(tài)下，根據(jù)經(jīng)批準的參比藥品的說明書，將所有膠囊內(nèi)容物灑在一匙蘋果醬上，共同服用）。

試驗設(shè)計：FDA指導(dǎo)原則建議采用“單次給藥、雙交叉或平行設(shè)計”的體內(nèi)試驗設(shè)計。由于本藥品的半衰期較長，可以考慮進行平行研究。更多信息可參閱FDA于2013年12月發(fā)布的《以藥動學(xué)為終點評價指標的仿制藥生物等效性研究指導(dǎo)原則》(Guidance for Industry: Bioequivalence Studies with Pharmacokinetic Endpoints for Drugs Submitted Under an ANDA)。

給藥劑量：FDA指導(dǎo)原則建議28 mg。

受試者選擇：FDA指導(dǎo)原則建議入選人群為健康男性和非孕女性，一般人群。還應(yīng)滿足以下要求，包括年齡在18歲以上(含18歲)；應(yīng)涵蓋一般人群的特征，包括年齡、性別和種族；如果藥物擬用于兩種性別，那么研究入選的男性和女性應(yīng)占相似的比例；如果藥物主要適用于老年人群，那么入選受試者應(yīng)盡可能多地選擇老年人(60歲以上的人)；入選受試者的例數(shù)應(yīng)足以使生物等效性評價具有足夠的統(tǒng)計學(xué)效力，但并不要求所劃分的亞組也滿足統(tǒng)計學(xué)要求(一般不鼓勵劃分亞組進行統(tǒng)計分析)。

體內(nèi)試驗豁免申請：FDA指導(dǎo)原則指出，規(guī)格為7 mg、14 mg和21 mg的試驗符合以下條件的可以申請豁免：(i)規(guī)格為28 mg時生物等效性試驗數(shù)據(jù)符合要求，(ii)所有規(guī)格組的體外溶出試驗數(shù)據(jù)理想和(iii)所有規(guī)格組的處方比例相似。

生物等效性評價方法：待測分析物為血漿中的美金剛。藥代動力學(xué)參數(shù)（AUC和Cmax）的幾何平均數(shù)之比的90%置信區(qū)間應(yīng)在80-125%之間。

本期結(jié)語本期通過本公司涉及的特殊注射劑和長半衰期藥物種類進行重點分析和歸納，以期對申辦方、研究者和CRO公司的同類產(chǎn)品BE試驗設(shè)計和一致性評價工作的開展提供借鑒和幫助。下期，小編將重點介紹高變異藥物的BE試驗設(shè)計。

參考文獻：

[1]劉倩,陳德俊,王孝艷,余甜,南楠,許鳴鏑.國內(nèi)外特殊注射劑生物等效性指導(dǎo)原則的介紹分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2018,34(06):717-724.

[2]周譽,宮新江,楊進波.FDA關(guān)于《脂質(zhì)體藥物CMC、人體藥動學(xué)和生物等效性研究以及標簽管理》的行業(yè)指南介紹[J].中國新藥雜志,2018,27(16):1835-1840.

[3]陳裕充,溫海.兩性霉素B及其脂質(zhì)體的抗真菌機制[J].中國真菌學(xué)雜志,2006,1(5):312-314.

[4]郝瑞霞,朱鳳昌,劉穎.FDA《特定藥物的生物等效性指導(dǎo)原則》長半衰期藥物生物等效性指導(dǎo)原則介紹分析[J].中國藥學(xué)雜志,2017,52(02):167-170.

[5]李學(xué)華. 16種阿奇霉素口服制劑人體生物等效性實驗的回顧性分析[D].山東大學(xué),2013.

[6]朱蕾蕾,李辰,張逸凡,鐘大放,李珍,蔣健.鹽酸美金剛片的人體生物等效性研究[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2015,15(06):432-435.

圖文：《精誠醫(yī)學(xué)情報中心通訊》編輯組

編輯：李金鳳、范婷婷、王萍、許慧、景成、劉素平、高妮

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